――在《全国消化内科危重病诊疗新进展》研讨会上的演讲
汤 一 新
2004.6.18于峨眉山饭店
疗效是检验医学医术的根本标准——这是乐山市中医院提出的行医理念。(图)古人说：“病不能治者，非病不可治也，未得其术也”。疾病治疗无效或疗效不佳，不一定是病不能治，还可能是医生没有掌握正确的思路和方法。现就此试作探讨。
一、难点之一：不了解辨证论治的珍贵价值。具体表现在：
1、缺乏对中医治疗核心的理解。
中医治疗的核心――“和为贵”。《内经》说：“谨察阴阳之所在而调之，以平为期”。点出了中医和西医的治疗理念存在一个重要的差别，治疗疾病的切入点也不尽一样，最大的区别在于中医着眼于治人，西医着重于治病。中医不是专找致病因子是谁，而是着眼于分析致病的条件。致病因子是因，人得病是果，必须具备一定的条件，因才能变成果。所以中医从条件人手，把致病因子赖以生存的条件撤掉，因就不能产生果了。
比如对非典的治疗，西医的认识是，“非典”是病毒引起的，那么找到了它就可以杀死它。这好比警察追捕罪犯（即致病因子）绳之以法，这无疑是一个正确的方法。而中华传统的思维则不轻易讲杀死谁，而是“以和为贵”， 就像搞好社会综合治理（即调节机体）杜绝犯罪一样，也不失为追求安宁的一个正确的方法，即撤掉坏人作案的条件，让它难以成为罪犯，而无需把所有的嫌疑犯全部杀掉。两者角度不同方法不同却有异曲同工之妙。大自然给人生命的权利，同样给了细菌、病毒生存的权利。如果有一天人类把所有的细菌、病毒全消灭了，人类也就不存在了。因此需要人与其他生物和平共处。中医治病就是把病邪赖以生存的条件纠正过来，以求得和平共处。天花病毒在地球上绝迹了吗？没有。但是因为全面增强了人类对天花的免疫能力，进入了和平共处的动态平衡，天花也就不再发生了。这个道理也是中医治疗的核心。其科学价值在于，在不知道是什么病毒的情况下，仍然能够进行有效的防范；下次病毒变异了，或再有什么病毒出现，还是能够战而胜之。
去年“非典”之战的经验和教训足以让医学界反思，尤其是中医界，应该真正地站在中医学的角度上，认认真真地研究一下我们中国古代的医生治疗瘟疫走的是什么样的路子，从中得到启发，不要跟在西医后面东施效颦：西医找病毒，中医也就去找病毒；西医用激素，中医就用补药。这恰恰是影响临床疗效的一种错误的思维。
中医必须认识到：辨证论治并不把着力点放在对病原体的认识上，而着眼于病原体进入人体后邪正斗争所表现的证候。病原体只能作为中医辨证论治的根据之一，诊治的关键依然在于辨证论治。谁掌握好辨证论治之精髓，谁的疗效就好。这是总的指导思想，而不仅仅是一个简单的方法问题。
同时，要提高辨证论治水平，仅仅是按常规收集病者资料，对照前人的经验进行辨治只是第一步。面对临床上千变万化、错综复杂的病情，还得要有 “悟”性。所谓“悟”，一是要学习他人的理论和经验，二是要在学习的基础上，调动自己的主观能动性，积极地进行思考和反复的临床实践，将他人的经验融会贯通，变成自己的学识和经验，并不断地有所创新。
2、不善于辨证论治。
正确的作法需要：
（1）严格遵循辨证论治的原则。
（2）注意药物配伍变化和用量大小的变化。
（3）注意药方的随证加减，避免“有方无药”或“有药无方”。
（4）注意药物的质量和炮制。
（5）注意药物的煎服方法。
（6）注意现代科研成果的结合运用。
3、缺乏辨证思维的创新。
在去年抗击SARS的战役中，著名老中医
这种创新，是对中医文明的传承，对辨证论治的继承和升华。
乐山市中医院和南京医科大学合作完成的科研课题“中医脾阴虚临床证治研究”，也是这样一个成功的例子。
我们曾经在中医历史进程中，发现对脾虚证的研究，在阳（气）虚方面繁花似锦，但脾阴虚方面却凤毛麟角。在长期的临床实践中，我们也发现大量的脾胃病按照传统的中医脾胃理论进行辨证施治疗效不明显甚至无效。是理论上存在盲区还是临床上存在误区？脾阴虚证是否存在？如果存在，它在辨证论治方面有哪些规律？――带着这样一系列的科学悬念并致力于提高临床疗效的愿望和目标，我们进行了这一课题的研究。
结果，我们
1.发现脾阴虚证是临床多种疾病中客观存在的一种常见中医证型。明确了导致脾阴虚损的病因病机，发现并论证了阴虚而运化失司是脾阴虚证的临床特征。2.阐明了脾阴是脾阳（气）的内在基础。3、辨清了 “脾湿”有病理和生理之分这一关键的理论疑点。4、明确了脾阴虚与胃阴虚、脾气虚的区别与联系。5、创建了脾阴虚证的诊断标准。6、创立了脾阴虚证的治法方药体系。
最后，这项研究通过揭示脾阴虚证治的客观规律，创建了中医脾阴虚临床证治科学体系，得到了理论界广泛的认同。
1、成果被首次收载全国高等医药院校教材和全国中医院校函授教材、四川省中医继续教育教材，被国际国内权威检索机构Medeline, 中国生物医学文献光盘数据库，中国学术期刊光盘版以至CMCC等系统收载，在国内外都产生了较大影响：新中国中医事业奠基人、原国家卫生部中医司司长吕炳奎先生评价说：这是中医的一项“历史成就”，具有“垂古千年的生命力”。他说： “‘中医脾阴虚临床证治研究’这个科研成果使我相信，新一代还是出了些踏踏实实的临床专家，不管怎么颠簸，中国还会名医辈出，中国人有能力把中医科学传下去。” （载《美国中华医药杂志》（U.S.Chinese Journsl of Medicine）2002（2）：1）
2、使相关疾病临床疗效得到显著提高。
20年多来，本课题组和协作单位医务人员应用脾阴学说理论和相应的治法方药临床治愈的疾病达数十种，这些疾病当中的一些疑难问题因滋养脾阴法的正确运用而明显提高了疗效。我们还在大量临床实践中逐步形成了疗效显著的系列专方专药，治愈了数以万计的脾阴虚证患者，创造了显著的社会效益。
例如：我们运用自制中成药脾阴3号丸治疗顽固性慢性结肠炎，用脾阴1号丸治疗小儿发育不良，都收到了较为理想的疗效。
3、成果在国外也产生了相当的影响。
这说明：坚持辩证论治精髓和在此基础上的创新，是提高临床疗效的重要途径。
二、“无症可辨”的困惑
辨证论治是中医的基本特色。但是随着医学的不断发展，一些疾病在尚未出现症状时已被确诊，这使以症状做为辨证主要依据之一的中医难以进行诊断和治疗。这就形成了临床所谓的“无症可辨”困境。如何面对这一问题，则是解决中医辨病和辨证中诸多困惑的关键。已经“无症可辨”的临床现象说明了疾病发生和变化的隐匿性。亦即在病邪侵入人体，疾病已经发生后，病人可以不出现任何症状，而当患者症状已经全部消失后，疾病却依然存在，甚至在不断地发展。然而，“无症可辨”既可以是“有症可辨”的前奏，亦可以是“有症可辨”的后续。比如临床常见的肝炎、肾炎都是如此。当化验检查结果已经完全可以确诊为乙型肝炎时，患者却无任何感觉，常常是健康检查时才被发现。而另一些患者经过治疗，症状已经完全消失，但实验室检查结果却长期没有变化。肾炎病程中也常常如此，症状消失并不是疾病痊愈，小便中蛋白、潜血长期治疗而不消退者大有人在。肾脏损害不但存在，甚至在不断发展。随着各种先进检测手法的不断出现和改进，这种临床现象越来越多，而且问题也显得越来越突出。对此，以临床表现——“症”做为诊断治疗主要依据的中医临床医生往往在辨证用药时感到困惑不解，难以辨证，更无法在辨证的指导下立法选方用药。
如何解决这一问题呢？在目前的情况下，似可从以下方面进行努力：
1、详查四诊，见微知著。祖国医学认为，“有诸内，必形诸外”，既然病邪侵入人体引起病变，则一定会引起人体气血阴阳的失调，虽然尚未出现症状，但总会在某一方面出现异常，比如神、色、舌、脉的变化。只要我们认真检查，总可窥其端倪，见微而知著，以了解整体的变化，指导辨证用药。不少名家高手正是从这里入手诊治了不少疑难病症。如舌质的胖瘦老嫩、舌苔的厚薄干湿、脉象的虚实、面部的色泽荣枯及瘀斑色痣都能从一个侧面反映病情的变化，如能运用自如，自可弥补“无症可辨”之缺憾。
2、逆向思维，以有测无。临床中虽然有“无症之病”，但毕竟只是临床中的部分现象，有临床症状者还是占大多数。如果能用一般有症状患者的辨证施治规律对“无症可辨”者进行反向思维，即用前者病机推测后者的病机，用前者的病证推测后者的病证，则治法、方药亦可随之而出。在前后二者之间寻求对应，寻求相似之处，以有测无，来解决“无症可辨”的问题。以慢性肾炎为例，用以蛋白尿为主要检验指征有症状表现患者的常见证型的有效治法方药，来治疗相应无症状表现的蛋白尿患者；用肾炎以尿潜血、蛋白尿为主要检验指征有症状表现患者常见证型的有效治法方药，来治疗相应无症状表现的尿潜血、蛋白尿患者等等，临床中往往可收到相同的治疗效果。在尚未找到更合理的方法之前采取这样的辨证思维方法，至少可以在一定程序上解除“无症可辨”的困惑。
3、以病代证，辨病施治。在临床症状缺如无法辨证的情况下，不妨根据西医诊断和各种检查结果，选用中西医结合研究中相应成果的有效中药和方剂进行辨治，此时，既可根据科研成果或医生自己的经验选有效的“专病专方”进行施治，也可根据实验室和临床研究证明有某些专项作用的药物组合成方进行施治。如对乙型肝炎病人单项谷丙转氨酶升高者，可予以木贼草、白茅根、茵陈、五味子等清热利湿以降酶；若乙肝病原学检查异常者，则又可以黄芪、枸杞、板兰根、虎杖等以提高机体免疫力和抗病毒能力。在“无症可辨”的情况下，这也不失为可行的权宜之法。其实要真正做好这种意义的“辨病施治”亦非易事，这就要求临床医生不但要掌握中药的性味归经等中医知识，而且还应掌握一些药物的现代药理作用和临床应用动态。
以上三法在临床“无症可辨”时既可单独使用，亦可相互参照、有机配合，虽不能从根本上解决“无症可辨”的问题，但也可解一时之困，在临床有法可施，从而有利于临床疗效的提高。
4、探索证与各种仪器检查结果间的必然关系，找出事物之间关系的某种规律性。即观察一些疾病常见证型的实验室检查结果，探求其特征性变化所在，以逐步明确其中规律，再将其结果返回于临床，以求作为解决“无症可辨”的途径之一。
5、寻找中、西医理论的结合点。从基础理论研究寻求解决“无症可辨”的突破点，这是最基本的，也是最根本的途径。但这是一项大量的工作，应与临床研究的各种方法同步进行。使它们相得益彰，互补遗缺，互相促进，是既着眼于根本，又注重于当前的有效做法。
我们讨论了“无症可辨”的对策，还有一个很少有人提及的问题： “无病可辨的病人怎么辨?”这类病人并不乏见，即生化和体征检查一切正常，却的确存在症状。有的医生认为，这种人没有病。其实这是一种非常错误的违背客观实际的认识。处理的方法：按辨证论治办。临床对检查的结果必须重视，但不能迷信。注重医生临床经验的判断，也是解决难点提高疗效的重要方面。
三、对专方专药的忽视
目前中医学界存在两种倾向：一是不注重辨证论治；一是只强调辨证论治，随证下药。两者均有所偏颇，难以使疗效得到提高。徐灵胎说：一病必有一主方，一方必有一主药。历史上：古人十分重视疗效确实的专方，甚至视为治病的特效剂；同时，要摸索出一个病的专方，必须在众多方药中去粗取精，不断筛选，才能得到，唯其如此，才弥觉珍贵。欲提高临床疗效，使医业精进，还 必须在专病专方上认真下一番功夫。
专方专药的好处：一、收效快；二、药味少，价格廉；三、一般用法都比较简便。 例如：
【五代史·伶官传】：“（歐陽文忠）患暴下，國醫不能愈。夫人云：市有藥三文一貼甚效，公不肯服，夫人他藥進之，一服而愈，問其方，乃車前子為末，米飲下二錢。”
现代医学研究证明，车前子可提高肾小球的滤过率，促进机体水分、氯化物和尿素的排出，可使尿量增多。探明了它的科学原理。
清代【串雅序】： “昔歐陽子暴利几绝，乞药于牛医；李防御治嗽得官，传方于下走，谁谓小道不有可观者与？亦视其人善用斯术否也。”
专病专方也是中医学的重要思想之一。《伤寒论》各篇皆标明“病脉证治”。何谓病？何谓证？病者为本，为体；证者为标，为象。有病始有证，辨证方能识病，识病方可施治。六经皆有主证、主方。如桂枝证、白虎证、承气证等。此皆有是证即用是药，一证有一证之专方。
又如《金匮要略》中百合病，尽管见证不同，而有百合知母汤、百合地黄汤、百合鸡子黄汤、滑石代赭汤之异，但都以百合剂为专方；阴阳毒用升麻鳖甲汤为专方，血痹以黄芪桂枝五物汤为专方。此皆有是病即用是药，一病有一病之专方。这种专方专药与辨证论治相结合的治疗方法，正是中医学的根本所在。否则不能辨病，焉能识证，不能用方，焉能施治。所谓“气死名医海上方”，就说明了许多专方专药能治大病起沉疴，所以习医者也不可不讲。临床中医和中西医结合工作者，当随时留意专方。我们乐山著名中医大师余国俊主
四、中西配合欠佳
这个问题的症结，关键在于认识。
什么是“科学”：科学一詞的本意是“知识”。人們“关于自然、社会和思维的知识体系”，均称之为“科学”。但在传统的西方学术思想中，科学曾经被认为是把握在某个领域里的唯一真理的学问。按照这种观点形成了一种偏激的认识，相信科学是绝对的，唯一的。个别人老是不能理解中医，就是这种观念教育和影响的结果。
其实，它们这种科学观是相当老旧和片面的，违背“科学”本意的。自十九世纪后期，在同一个领域中出现了很不同的科学系统这一事实，逐渐使这种陈旧的科学观开始走下坡路，比如，非欧几何学的出现、相对论物理学的出现，以及后来的量子力学的出现等等。这些学科都并不否定科学的客观性，但都确实地表明，每种科学的客观性都是有限度的。
这些革命性的发现，开始动摇了西方传统的科学观和真理观。
到了二十世纪六十年代，西方的科学观中就出现了一个比较大的变化。美国的科学哲学家库恩受到这些新进展的鼓舞，深刻思考了科学的本性，最后得出了产生巨大影响的观点，认为探讨同一个领域的不同的科学系统之间的关系，不一定是一个谁真谁假或谁更真的问题，而是个谁更强、更顺应当时的知识界潮流的问题。这也就意味着，两个不同的理论可能各有自己的长处与短处，而在不同的历史条件下和不同的临场发挥中，它们的强弱是可以转化的。所以，科学的真理并不是绝对客观的、唯一的和排他的。它也不是不管一切条件、范围而所谓“放之四海而皆准”的，而是因客觀世界的復雜性而可以是多元的，在不同的形势中各有长处的。
然而，中国长期半殖民地半封建社会的历史影响，使得中国的某些学者永远只能接受西方半个世纪以前的思想和观念。所以，虽然西方近年来发现了科学真理的多元化，中国还有那么些人反对中医。
中医有一个由自己的独特理论和文化背景所建构出的一个活生生的意义世界，这使得它充满了文化与哲理的深度，同时又是可实证的科学，并经受了几千年成功的医学实践的验证。但是，这些验证都是在中医这个意义世界中进行的。脱开了它，中医就失去了自己的理论灵性和生机来源，就会“虎落平阳被犬欺”。
实际上，西医要是脱开了它的理论和意义世界，也一样要“玩不转”的。任何科学系统的科学性都要在坚持自己的理论根基，发挥自己的思想性情的情形下才会呈现出来。
这就是中医和西医的共性和个性。
中西医之间出现差异的根本原因，是不同的文化背景；中西医之间的碰撞，实际上是中西文化碰撞的一个缩影。在此过程中，中医、包括经过中华文化熏陶的西医，体现了东方民族的宽容性。中国的传统文化是讲求包容的，越是强盛的时代越能包容。所谓“君子和而不同，小人同而不和”，就指出道德高尚的人能够求同存异，而道德卑劣的人对同类也要排斥。这就是为什么高明的中医多具有善于吸取西医长处的基本素质之奥秘；也就是为什么优秀的西医能够理解和尊重中医文化之根源。与此相反，历史上西医进入中国的时候却缺乏了解中医的诚意和耐心，一切都要以它的标准来评判，如果不符合他自己的学术基础和思维特征，就不予认可。甚至由于他的手段局限无法认识的东西都被统统列为“非科学的”、“不符合标准的”。比如化学药品检测技术面对中药复方束手无策时，它不去找自身检测技术局限的原因，而是武断地认为中药复方没有“可控性”、“稳定性”。
实际上，中医西医存在差异之必然，用语言文字的差异都可以得到佐证。
比如中文说“这是什么？”英文说“what is this?” 硬译就成为“什么——是——这”。同样一句话，语言的结构截然不同,如果有人非要用英文的语法去衡量中文，就难免得出一个错误的结论——“中国人说话颠三倒四的”！
同理，如果有人强行用西医的标准去衡量诠释、理解中医，就免不了判断说中医不科学。
日语也可以证明这种强行衡量之不合理：象我们大家都熟悉的“北国之春”，原文是：
しらかば 青空 南風 こぶし咲くあの丘 北国のああ 北国の春。季節が都会ではわからないだろうと届いたおふくろの小さな包みあの故郷へ帰ろかな 帰ろかな. 雪どけ せせらぎ 丸木橋……
中文的翻译是：
亭亭白桦 悠悠碧空，微微南来风，. 木兰花开山岗上， 北国之春天，啊北国之春天已来临， 城里不知季节变换，妈妈犹在寄来包裹， 送来寒衣御严冬， 故乡啊故乡我的故乡，何时能回你怀中。
——按照中国人的语言习惯，我们可能认为日本人是笨蛋，话都没抖清楚。然而那朴实无华的歌词却震撼了一代又一代的日本人。这就是民族语言的差异。它们相互不同却可以相互借鉴，但不能强求相互改造。
同样的道理，中医与西医可以是、事实上也正是各擅所长的，各有各的真理和科学之处的。
只有具有“科学多元”这种科学性认识的人，才能理解中医的科学性。其实这道理，就象语言的道理一样简单：或者也可以说，就像大米是粮食，玉米也是粮食；黄河流的是水，长江流的也是水——思维正常的人决不会因为黄河流的是水，就认定长江流的一定不是水。思维正常的人也决不会因为西医是科学，就认为中医不是科学。
现代西方文明确实对当今世界发展作出了巨大贡献，正是这种贡献才使其在与东方文明的竞争中取得强势地位，但东方古代文明仍不乏闪烁着科学智慧光芒的奇珍异宝。
中医学就是这种中华文化的瑰宝。
中医药学与现代科学技术一样具有客观性、唯物性和辩证法思想等重要特征。
如果一定要以数理化为基础的知识才称得上是科学，那么，这个科学的概念本身就已存在问题，因为“实践是检验真理的惟一标准”。中医药学是我国人民经过几千年的实践总结出来的认识疾病和健康发生发展规律的一个知识体系，具有较为完善的系统理论和确切的临床疗效，因此它符合“科学”的基本定义。既然是科学，就要讲“标准”，中医药治病也是有“准”的，也是有“章”可循的。张仲景《伤寒论》的398条经文，就是一系列典型的辨证施治“标准”。
其实并非中医不可重复验证，只不过验证的方式、内容不同如西医而已！西医重复验证是“病”，而中医重复验证是“症”，病症可以相互交叉在若干种对方之中。
所谓中医不能重复，完全是外行话。
我曾经在日本作学术报告，就小柴胡汤颗粒制剂被禁用一事，批评它们“从开处方的医生，到写报道的新闻记者，直至禁止使用小柴胡汤颗粒制剂的日本厚生省的官员，通通都是中医盲的缘故！”——台上台下，一片掌声。
世界是多元化的，生物具有多样性，人类文化具有多样性，宇宙也应该是多层次和复杂的。据此，我们有理由相信，在医学领域也很难仅仅只采用某一套医学体系，就能彻底阐释和解决一切人体健康与疾病的问题，就像大米和小麦的关系一样，中医与西医必将继续并存下去。
于是，我个人作出了这样一个来自实践的总结：
高明的中医不会贬低西医，因为他知道西医是一门科学。高明的西医也不会贬低中医，因为他知道中医是一门科学。贬低西医的中医一定是低水平的中医，贬低中医的西医决不可能是高水平的西医。
社会学家费孝通曾经说过：“各美其美，美人之美，美美与共，天下大同。”意思是说：你可以发挥你的长处，我也可以发挥我的优势，不要互相轻视，要承认别人的长处，互相尊重，取长补短。大家一起进步，最后天下大同。在科学的路上最后走到一起，殊途同归。
倘能如此，则急重症的临床疗效必定会不断得到提高。
